Präanalytik und Probenentnahme

Präanalytische Einflussfaktoren

Unter Präanalytik versteht man all die Bedingungen und Prozesse, die vor der Durchführung der eigentlichen Labortests von Bedeutung sind. Diese Prozesse beginnen bereits mit der Ent-scheidung, eine Laboruntersuchung zu veranlassen, der Vorbereitung des Patienten bezüglich Diät oder Medikation bis zum Erkennen möglicher Einfluss- und Störgrößen, z. B. einer Schwangerschaft oder genetischer Auffälligkeiten wie eines Peroxidasemangels, und deren Mitteilung an das Labor. Bei Beachtung dieser Faktoren vor der eigentlichen Analyse können solche Fehlermöglichkeiten und unnötige Kontrollen vermieden werden. Präanalytische Fehler sind häufigste Ursache für implausible Laborwerte. Häufig liegen diese in der Verantwortung des Einsenders, aber auch in der des Patienten oder des untersuchenden Labors, das seine Einsender nicht ausreichend informiert.

Laborergebnisse können durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden:

Schon die Änderung der Körperlage vom Stehen ins Liegen führt zu einer Verdünnung durch Verlagerung von Körperwasser und damit zu einer Verminderung korpuskulärer und makromolekulärer Bestandteile. Der Abnahmezeitpunkt ist insbesondere wichtig bei Parametern, die physiologischen Rhythmen unterliegen (z. B. Cortisol, Wachstumshormon) sowie bei Medikamenten (Peak- bzw. Talspiegel), wo der Abnahmezeitpunkt unbedingt angegeben werden muss. Bei Bestimmung von Medikamentenspiegeln sollten die Messungen im Talspiegel vorgenommen werden, d.h. vor der nächsten Einnahme.

  • Geschlechts- und altersspezifische Normwerte müssen bei der Festlegung der Normbereiche berücksichtigt werden. Natürlicherweise haben Frauen und Männern unterschiedliche Konzent-rationen der Geschlechtshormone (Östradiol, Testosteron etc.), jedoch finden sich geschlechts-spezifische Unterschiede auch bei zahlreichen anderen Analyten. 
    Auf Grund der unterschiedlichen Muskelmasse liegen die Normbereiche der Kreatinkinase (CK) und des Kreatinins bei Männern höher als bei Frauen. Wegen der höheren Erythrozytenzahlen sind auch die Hämoglobin-Konzentrationen bei Männern höher als bei Frauen.
  • Patienten mit der Blutgruppe Lewis (a/b) negativ können den Tumormarker CA 19-9 nicht bilden. 
  • Personen mit Blutgruppe 0 besitzen eine verminderte Aktivität des von Willebrand-Faktors als solche mit anderen Blutgruppen. Aktivitäten von nur 35% der Norm (70-130%) können bei diesen Personen noch als normal gelten.
  • Genetische Hämoglobinsynthesestörungen können bei heterozygoten Patienten (z. B. Thalas-sämien) mit lebenslang verminderten Erythrozytenindizes (MCV, MCH) vergesellschaftet sein. Der für die Langzeiteinstellung eines Diabeteserkrankten verwendete HbA1c-Wert ist fälschlich vermindert und muss durch die Bestimmung von Fruktosamin ersetzt werden.
  • Chinesen oder Japaner haben eine verminderte Aktivität der Alkoholdehydrogenase und damit eine geringere Alkoholtoleranz.

Alterseinflüsse sind bei zahlreichen Parametern relevant. Dazu gehören erhöhte Hämoglobin- und Bilirubin- Konzentrationen bei Neugeborenen, die Veränderung der Immunglobuline im Säuglings- und Kleinkindalter, eine vermehrte Aktivität der alkalischen Phosphatase (AP) in der Wachstumsphase sowie die Veränderungen der Geschlechtshormone zwischen Pubertät und Senectus. In der Schwangerschaft nimmt das Plasmavolumen um etwa die Hälfte zu. Die Folge ist ein Abfall der Erythrozytenwerte, des Hämoglobins und der Proteine.

Prinzipiell sollte die Entnahme von Nüchternblut morgens angestrebt werden. Normbereiche gelten in der Regel für den Nüchternzustand morgens. Die Blutentnahme erfolgt morgens in der Praxis am sitzenden, nüchternen Patienten (ungesüßter Tee und trockenes Brot ist gestattet), möglichst immer unter gleichen Bedingungen. Fettreiche Mahlzeiten erhöhen die Konzentrationen von Triglyceriden, alkalischer Phosphatase (AP), Lactatdehydrogenase (LDH) und freien Fett-säuren. Bei proteinarmen Diäten sind insbesondere die Albumin- und Harnstoffkonzentrationen vermindert, das Wachstumshormon (STH) kann erhöht sein. 
Chronischer Alkoholmissbrauch kann zu Erhöhungen der Enzyme GGT, GPT/ALT und GOT/AST, sowie einem erhöhten MCV (Erythrozytenvolumen) und CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin) führen. Bei starken Rauchern kann das C-reaktive Protein (CRP) und das Carcinoembryonale Antigen (CEA) auf den doppelten Wert ansteigen.

Erhöhte Leukozytenzahlen oder erhöhte Werte bei der Bestimmung der Katecholamine im Plasma können durch Stress bedingt sein. Körperliche Belastung führt, besonders bei untrainierten Personen, zu einer aktivitätsbedingten Schädigung der Muskelzellen, die zum Anstieg von Muskelenzymen wie Kreatinkinase (CK), Transaminasen (GOT/AST) und LDH führen kann.

  • Langes Stauen führt zu einer Konzentrierung von höhermolekularen Substanzen (Zellen, Proteine, Enzyme, Lipide), die Gerinnung kann aktiviert und eine Hämolyse induziert werden. 
  • Die direkte Abnahme aus einem Heparinperfusor ist gerade bei Gerinnungstests zu vermeiden. Ist eine Abnahme aus einem Zugang nicht zu umgehen, so ist darauf zu achten, das zu untersuchende Blut nicht mit dem applizierten Medikament zu vermischen. Manche Substanzen binden reversibel an Plastikmaterialien (z. B. Tacrolimus) mit dem Ergebnis falsch hoher Werte.
  • Bei der Abnahme des Alkoholspiegels kann eine Desinfektion mit Alkohol das Ergebnis beeinflussen
  • Die Nichteinhaltung von Mischungsverhältnissen (Citratblut) führt insbesondere bei Gerinnungsanalysen und Blutsenkung zu Fehlern. Ungenügend gefüllte Gerinnungsöhrchen (< 85 %) dürfen daher nicht bearbeitet werden.
  • Ein ähnlicher Effekt kann sich bei Hämatokritwerten über 60 % ergeben. Der dann deutlich erhöhte Citratanteil erreicht eine kritische Grenze, wodurch alle Gerinnungszeiten fälschlich verlängert werden. 
  • Durch sehr dünne Kanülen bei der Venenpunktion oder zu schnelle Aspiration des Blutes kann es zu Hämolyse und damit zur Verfälschung von Parametern mit hohen intraerythrozytären Konzentrationen kommen.
  • Kapillarblut, durch Punktion der Fingerbeere oder des Ohrläppchens gewonnen, kann bei Bestimmungen des SäureBasen-Haushaltes sowie von Glukose, Lactat, HbA1c und Hb-Bestimmungen verwendet werden. Eine vollständige, luftblasenfreie Füllung sowie Durchmischung der Kapillare ist zu beachten. Hämodilution durch Gewebswasser und eine erhöhte Hämolysegefahr können die Ergebnisse verfälschen.

Fehlende oder unzureichende Kühlung des Analysenmaterials bei bestimmten Parametern oder fälschliche Kühlung für Anforderungen, bei denen Kühlung nicht notwendig ist, sowie das Einfrieren von Vollblutproben können zu falschen Ergebnissen führen.

 

Hämolytische, lipämische oder ikterische Proben müssen auf dem Befund gekennzeichnet sein, geronnene Proben oder unvollständig gefüllte Röhrchen dürfen bei Gerinnungsuntersuchungen nicht eingesetzt werden.

Probenentnahme

  • Die korrekte Identifikation der Probe sowohl auf dem Röhrchen als auch auf dem Probenbegleitschein gewährleistet die korrekte Zuordnung. Der Probenbegleitschein muss lesbar ausgefüllt sein, damit eine eindeutige, verwechslungsfreie Zuordnung von Probe, Patient und Einsender und Zeitpunkt der Probenabnahme gewährleistet ist
  • Die in unserem Leistungsverzeichnis angegebenen Probenmengen gelten für Einzelbestimmungen. Sollten mehrere Bestimmungen gleichzeitig gewünscht werden, sind evtl. geringere Volumina ausreichend.

Urin sollte immer frisch sein, möglichst das Material nicht über das Wochenende aufbewahren. Für qualitative bzw. semiquantitative Untersuchungen (Urinsediment, Teststreifen) werden ca. 10 ml Mittelstrahlurin benötigt.

Genaue Sammelanweisungen befinden sich auf dem speziellen Sammelgefäß. Die Sammelzeit beginnt mit der Blasenleerung, optimale Sammelperiode ist morgens bis morgens (z.B. 8:00 - 8:00 Uhr). Für spezielle Untersuchungen (z. B. Katecholamine) müssen dem Sammelurin Konservierungsmittel (z. B. 10 ml 25%ige HCl) vorgelegt werden.
Zusätze (HCI, Eisessig) zunächst in das leere Gefäß vorlegen. Analysen, die nur mit Säurezusatz durchgeführt werden können, sind Katecholamin-, VMS- und 5-HIES- Bestimmungen (Diätvorschriften beachten). Bei Einsendungen des entsprechenden Aliquot (ca. 10 ml, nicht die komplette Sammelmenge) muss dies aus der gut durchgemischten Gesamtmenge genommen werden, die Sammelmenge muss unbedingt auf dem Auftragsschein angeben werden. 
Bei Clearance-Untersuchungen werden zudem der Serumwert, das Patientengewicht und die Patientengröße benötigt

Die Abnahme erfolgt in sterile Röhrchen. Auf Grund der raschen Lyse zellulärer Elemente ist ein schneller Transport ins Labor notwendig. Für die Diagnostik einer Schrankenfunktionsstörung muss zusätzlich Serum abgenommen werden.

Auch hier erfolgt die Abnahme grundsätzlich in sterile Röhrchen, aus dem alle klinisch-chemischen Parameter (Untersuchungen sind meist nicht validiert) grundsätzlich durchgeführt werden können. Für Zellzählungen oder Zelldifferenzierungen ist die zusätzliche Abnahme eines EDTA-Röhrchens zu empfehlen.

Für die meisten Stuhluntersuchungen wird eine mindestens bohnengroße Menge (Stuhlröhrchen bis zu ca. einem Drittel (1/3) gefüllt) benötigt, die bis zum Transport kühl zu lagern ist.

Vene im Bereich der oberflächlichen Venen der Ellenbeuge, des Unterarms oder des Handrückens suchen ein Öffnen und Schließen der Hand ist nicht sinnvoll, da es hierdurch zu einem Kaliumanstieg kommen kann. Der Stauschlauch sollte etwa 10 cm über der beabsichtigten Punktionsstelle angelegt werden. Der Puls sollte fühlbar sein und es sollte nicht länger als maximal eine Minute gestaut werden. Nach Festlegung der Entnahmestelle Entstauen und Desinfektion (70% Isopropanol, 70-80% Äthanol) der Entnahmestelle. Erst dann erneut Staubinde anlegen. Schutzhülle der Kanüle entfernen und mit nach oben gerichteter Schliffseite der Kanüle in die Vene stechen. Stichwinkel flach wählen, damit die Vene nicht durchstochen wird.

Beim Vacutainersystem läuft das Blut durch den im Röhrchen befindlichen Unterdruck direkt ins Röhrchen, bei allen anderen Systemen wird dieser Unterdruck durch Zurückziehen des Kolbens erzeugt. Mit Kolben nur so viel Unterdruck erzeugen, dass das Blut frei ausläuft. Sobald erkennbar Blut in das Abnahmeröhrchen fließt, kann wieder entstaut werden.
Nach Füllung aller gewünschten Röhrchen wird ein Tupfer auf die Einstichstelle gelegt. Die Kanüle wird schnell herausgezogen und ein Tupfer fest auf die Einstichstelle gepresst. Nach ca. 5 Minuten kann der Tupfer dann mit Leukoplast fixiert werden.

Reihenfolge der Materialgewinnung bei der Blutentnahme
Vor der Blutentnahme werden die benötigten Röhrchen in eine festgelegte Reihenfolge gestellt. Bei der Entnahme von mehreren Blutproben sollte das Gerinnungsröhrchen nicht das erste sein. Durch die Nadel können sonst zu Beginn geringe Mengen Gewebethromboplastin in das Röhrchen gelangen und die Gerinnung bereits dort in vitro aktivieren. Nativröhrchen sollten immer vor Röhrchen mit Zusätzen verwendet werden. Entnahmereihenfolge für Venenblutentnahme:

1) Blutkulturen 
2) Nativblut
3) EDTA/Fluorid/ Citratblut

Bereits geringe Kontaminationen der Proben können bei PCR-Untersuchungen schon zu falsch positiven Untersuchungsergebnissen führen. Daher sollten bei der Blutabnahme grundsätzlich frische Handschuhe getragen werden. Bei Blutabnahmen an mehreren Patienten in Folge werden die Handschuhe jeweils gewechselt.
Detaillierte Hinweise zur Stabilität einzelner Parameter sowie des benötigten Probenmaterials sind in unserem Leistungsverzeichnis beschrieben.
Medikamente sollten in der Regel erst nach der Blutentnahme eingenommen werden, bei Blutalkoholbestimmungen dürfen für die Hautdesinfektion keine alkoholhaltigen Desinfektionsmittel verwendet werden. Für virusserologische Untersuchungen sollten orginalverschlossene Blutentnahmegefäße eingesandt werden (Vermeidung von Kontaminationen). Proben sollten nie dem direkten Sonnenlicht ausgesetzt werden.

 

 

Vollblut (natives Blut), bzw. Serum wird in der gesamten Klinischen Chemie (Glukosebestimmung nur bei sehr kurzen Transportzeiten), in der Infektions- und Blutgruppenserologie, der Endokrinologie, der Autoimmunologie, bei Tumormarkern und Medikamentenspiegeln eingesetzt. Serum entsteht nach Gerinnen und Zentrifugieren des durch Venenpunktion gewonnenen Vollblutes. Dabei muss mindestens eine Zeit von ca. 30 Minuten zwischen Abnahme und Zentrifugieren für Koagulation und Retraktion abgewartet werden. Stabile Parameter sind alle Proteine, Immunglobuline und Antikörper. Entsprechendes gilt für solche Ionen, die innerhalb der Erythrozyten und außerhalb im Serum oder Plasma in etwa der gleichen Konzentration vorhanden sind. Ist dies nicht der Fall, reicht eine Trennung von den zellulären Bestandteilen aus, um verlässliche Werte zu ermitteln. Dies kann entweder durch Überführen des Serums in ein Sekundärröhrchen, dem Einsatz eines Antikoagulanzes (Lithium-Heparinat) oder durch die Verwendung eines Gelröhrchens mit zügiger Zentrifugation gelingen.

Vollblut kann durch Zusatz von EDTA, Citrat oder Heparin ungerinnbar gemacht werden. EDTA-Blut, bzw. Plasma (BB-Röhrchen) wird insbesondere bei folgenden Untersuchungen eingesetzt: Blutbild, HbA1c, Hb-Elektrophorese, Erythrozytenenzyme, Erythrozyten-Porphyrine, HLA-, Lymphozytentypisierung, PCR (humangenetisch oder infektologisch), Vitamin B1 und B2, ACTH, Renin, Cyclosporin, Tacrolimus, Sirolimus, Ammoniak, Blei, Met-Hb, CO-Hb.

 

Bei den CF-Röhrchen (Citrat-Fluorid) wird die Glykolyse durch die CF-Kombination sofort unterbunden. Bei den von uns erhältlichen Röhrchen ist ein ausreichendes Mischen erforderlich. Diese Kombination wird von der Deutschen Diabetes Gesellschaft empfohlen.

Lithium-Heparinplasma kann nach laborinterner Validation bei den meisten klinisch-chemischen Routineuntersuchungen (Ausnahme Elektrophoresen, Vancomycin, Lithium) an Stelle von Serum verwendet werden und kann damit die Stabilität der Probe verbessern sowie die Zeit zwischen Abnahme und Zentrifugieren minimieren.

Um einen in vitro-Abbau des Analyten zu verhindern, wird EDTA-Fluorid-Blut für die Bestimmung von Glukose (bei langen Transportzeiten), Lactat, Pyruvat, Xylose, Galaktose und Fructose verwendet.

Stabilität

Die Stabilität der meisten Enzyme und Hormone wie z.B. Cortisol, LH, FSH oder Östradiol ist hoch. Andere Hormone wie Calcitonin oder ADH u. a. sind jedoch sehr instabil. Sollte sich eine Probenlagerung nicht vermeiden lassen, ist die Probe verschlossen, und sofern nicht anders angegeben, bei Raumtemperatur lichtgeschützt aufzubewahren. Bei einigen Untersuchungen muss Serum oder Plasma bei längerer Transportzeit oder Lagerung vor Transport gefroren eingesendet werden. Abnahmezeit und Ankunft im Fachlabor müssen zusätzlich in der EDV bei * dokumentiert werden, da diese Analyte nur begrenzt haltbar sind. Detaillierte Hinweise zur Stabilität einzelner Parameter sowie des benötigten Probenmaterials sind in unserem Leistungsverzeichnis beschrieben.

Stabile Parameter sind alle Proteine, Immunglobuline und Antikörper. Entsprechendes gilt für solche Ionen, die innerhalb der Erythrozyten und außerhalb im Serum oder Plasma in etwa der gleichen Konzentration vorhanden sind.
Ist dies nicht der Fall, reicht eine Trennung von den zellulären Bestandteilen aus, um verlässliche Werte zu ermitteln. Dies kann entweder durch Überführen des Serums in ein Sekundärröhrchen, dem Einsatz eines Antikoagulanzes (Lithium-Heparinat) oder durch die Verwendung eines Gelröhrchens mit zügiger Zentrifugation gelingen.
Die Stabilität der meisten Enzyme und Hormone wie z.B. Cortisol, LH, FSH oder Östradiol ist hoch. Andere Hormone wie Calcitonin oder ADH u. a. sind jedoch sehr instabil. 

Für folgende Parameter muss das Blut schnellstens zentrifugiert und Serum gewonnen werden:

  • Kalium
  • Phosphat
  • GOT
  • Glukose (nicht bei EDTA/Fluorid)
  • LDH
  • Lactat
  • Homocystein (Abnahmezeit und Ankunft im Labor müssen zusätzlich dokumentiert werden)

Lichtgeschützt einzusendende Parameter sind:

  • Beta-Carotin
  • Bilirubin im Fruchtwasser
  • Porphyrine
  • Pyridinoline
  • Vitamin A
  • Vitamin E
  • Vitamin K

Gewärmtes Vollblut (z. B. in Thermoskanne) wird  benötigt für:

  • Kryoglobuline
  • Kälteagglutinine

Gefroren werden muss Serum oder Plasma bei längerer Transportzeit oder Lagerung vor Transport für folgende Untersuchungen: 

Probenmaterial

Parameter

ACTH * EDTA-Plasma
ADH EDTA-Plasma
Aldosteron Urin
Ammoniak * EDTA-Plasma
Biotin (Vit. H) Serum
Calcitonin Serum
Dopamin EDTA-Plasma
Gastrin Serum
Glucagon EDTA-Plasma
Histamin EDTA-Plasma
IGF-1 Serum
IGF-BP3 Serum
Katecholamine EDTA-Plasma
Malondialdehyd EDTA-Plasma
Parathormon related Peptide EDTA-Plasma
Serotonin Serum
TNF Serum
VIP EDTA-Plasma
Vitamin A Serum
Vitamin C Plasma
Vitamin E Serum

Lagerung

Unsere Praxis verfügt über eine überregionale Transportlogistik, so dass fast alle Proben direkt abgeholt werden können und eine Lagerung nicht notwendig ist.  Sollte sich eine Lagerung nicht vermeiden lassen, beachten Sie unsere Empfehlungen für die korrekte Lagerung von Probenmaterialien

Probenmaterial

Korrekte Lagerungsbedingungen
Serum/ Gelmonovetten gekühlt bei 4° C (Kühlschrank)
EDTA-Blut (Blutbild, Lymphozytendifferenzierung)     Raumtemperatur
EDTA-Blut (PCR,Viruslast) gekühlt bei 4° C (Kühlschrank)
Citrat (Gerinnungsuntersuchungen) Raumtemperatur (15 - 25 °C)
Vollblut Raumtemperatur (15 - 25 °C)
Abstriche gekühlt bei 4° C (Kühlschrank)
Blutkulturen Raumtemperatur
Liquor (mikrobiologische Untersuchungen) Raumtemperatur (Nativmaterial, Blutkulturflaschen)
Liquor Zellanalytik innerhalb von 2 h (Bei unvermeidbarer Zwischenlagerung gekühlt bei 4°)
Urin gekühlt bei 4°(Kühlschrank)
Stuhl gekühlt bei 4°(Kühlschrank)

Hinweise zur mikrobiologischen Probenentnahme

Allgemeine Grundsätze

  • Der Aussagewert mikrobiologischer Untersuchungen hängt maßgeblich von der Gewinnung des Untersuchungsmaterials sowie von der korrekten Lagerung, dem Transport und der Weiterverarbeitung im Labor
  • Die Materialgewinnung sollte möglichst vor Beginn einer antibiotischen Therapie erfolgen
  • Die Materialentnahme sollte möglichst vom Ort der vermuteten Infektion erfolgen.
  • Je größer das Probenvolumen ist, desto größer ist die mikrobiologische Ausbeute

Der korrekte Untersuchungsauftrag

  • Auf eine korrekte Identifikation der Probe sowohl auf dem Probengefäß als auch auf dem Probenbegleitschein achten
  • Bitte zusätzlich das Material angeben ( z.B. "Abstrich);sowie den Entnahmeort (z.B. "Abszess rechter Oberschenkel").
  • Angabe der Verdachtsdiagnose 
  • Angabe und Dokumentation des Entnahmezeitpunkts

Die korrekte Probenentnahme

  • Flüssige Materialien oder auch Gewebe sind Abstrichen grundsätzlich vorzuziehen (in der Regel höhere Keimausbeute)
  • Auf ausreichende Mengen ist bei Punktaten zu achten (ausreichend sind in der Regel 10 ml, bei Eitermaterialien reichen auch kleinere Volumina)

Die korrekte Lagerung

  • Grundsätzlich sollten Materialien für die mikrobiologische Diagnostik auf schnellstem Wege in das Labor gelangen
  • Sofern die Proben gelagert werden müssen, ist auf die empfohlene Temperatur (RT=Raumtemperatur oder auch bei 4°C) zu achten
  • Wenn empfindliche Keime erwartet werden (N. gonorrhoeae, H. influenzae u.a.), ist eine Lagerung der Materialien bei RT empfehlenswert
  • Eine Lagerungszeit von 24 Stunden sollte im Allgemeinen nicht überschritten werden.
  • Abstriche, Punktate, Biopsiematerial, Kunststoffmaterialien, Stuhl und Urin sollten bei gekühlt bei 4° gelagert werden 
  • Blutkulturen (auch mit Nativmaterial wie Punktaten und Liquor) sollten bei Raumtemperatur gelagert werden)

Probenentnahme bei Verdacht auf eine Infektion

Ausgangspunkt für eine Infektionsdiagnostik ist der kranke Patient. Die Fragestellung an das Labor ist daher im folgenden nach klinischen Gesichtspunkten geordnet:

  1. Es wird eine spezifische Infektionserkrankung/Infektion vermutet
  2. Es wird eine unspezifische Organinfektion vermutet

Aus A und B ergeben sich folgende Möglichkeiten für das Aufspüren der Erreger. Die Wege können ergänzend, alternativ oder jeweils ausschließlich begangen werden:

  1. Die Identifizierung des Erregers gelingt über die Anzüchtung. Zu beachten ist: Die Anzüchtung des Erregers gelingt nur bei lebensfähigen Keimen. Prinzipiell können nur Bakterien(mit Einschränkungen) angezüchtet werden. Viren, Chlamydien, Mykoplasmen (Ausnahme Ureaplasma urealyticum) können bzw. werden nicht angezüchtet. Die Anzüchtung erfordert Zeit. Schnellstenfalls unter günstigsten Verhältnissen werden 24 Std. benötigt, in der Regel sind 2 - 3 Tage notwendig, in bestimmten Fällen sogar 8 Tage (Pilze, Actinomyceten) oder länger bis zu 8 Wochen (Mykobakterien). Ein vorläufiges Teilergebnis kann die Mikroskopie des gefärbten bzw. aufbereiteten Materials liefern.
    Entscheidender Vorteil der Erregeranzüchtung ist die Möglichkeit der Resistenzprüfung (Antibiogramm, Antimykogramm). Auch diese Untersuchung benötigt in der Regel 24 Std. (Anaerobier 48 Std.) Eine "Schnellresistenz" mit vorläufiger orientierender Aussage kann durch modifizierten Ansatz mit verkürzter Inkubation in vielen Fällen bereits in 6 Std. erzielt werden.
  2. Eine Identifizierungbzw. der Nachweis von Erregern kann auch über den direkten Antigennachweis gelingen: die unten folgende Liste ist aufgeschlüsselt nach Antigen/Erreger und dem geforderten Untersuchungsmaterial mit Hinweis zur Probengewinnung. Der Antigennachweis erfasst auch abgestorbene Erreger, also auch nicht virulente Keime. Bei entsprechender Planung ist das Ergebnis innerhalb eines Tages verfügbar.
    Leider steht zur Zeit nur eine eingeschränkte Vielfalt von Antigennachweisen zur Verfügung. Die Teste sind aufwendig und erfordern in einigen Fällen spezielle Entnahmetechniken.
  3. Der Nachweis einer Infektion gelingt nur/auch über den Nachweis spezifischer Antikörper. Es handelt sich hierbei um den immunologischen Teil der Infektionsdiagnostik, d.h. Antikörper werden aus dem Serum (ggf. Liquor) bestimmt. Zur Bildung von Antikörpern ist immer eine Auseinandersetzung des Organismus mit dem Erreger Voraussetzung. Nach frühestens einer Woche bis zu mehreren Wochen nach Infektion ist mit einem positiven Nachweis zu rechnen. Das Testspektrum ist eingeschränkt.
    In vielen Fällen ergänzen sich mehrere Methoden für einen Erreger, sodass günstigstenfalls unterschieden werden kann zwischen: noch Empfänglichkeit, Erstinfektion frisch, Boosterinfektion, Durchseuchung und Immunität. In anderen Fällen gibt nur der Titerverlauf, bzw. Titeranstieg Aufschluss über eine Infektion.
    Ist die Anzüchtung eines Erregers (Bakterien, Pilz) gelungen, erfolgt neben der Identifizierung die Überprüfung des Resistenzverhaltens (Antibiogramm/Antimykogramm).
    Üblicherweise kommt der Agardiffusionstest nach CLSI zur Anwendung. In speziellen Fällen (z.B. bakterielle Endokarditis) werden zusätzlich MHK-Bestimmungen (Einzelsubstanzen und Kombinationstherapie) durchgeführt.
    Die Testergebnisse werden gutachterlich kommentiert. Prinzipiell erfolgt die Auswahl der getesteten Antibiotika in jedem Fall unter Berücksichtigung von Spezimen und Erregerart. Fehlt bei kombinierten Antibiogrammen mit mehreren Keimen die Beurteilung eines aufgeführten Antibiotikums, so ist dieses als unwirksam anzusehen.
    Wegen der fast unüberschaubaren Vielzahl von Handelspräparaten werden im Ergebnisprotokoll nur die chemischen Kurzbezeichnungen aufgeführt. Ein Übersetzungsschlüssel findet sich jeweils auf der Rückseite des Befundberichtes.

Mikrobiologische Untersuchungsmaterialien

Spezielle Entnahmetechniken

Flüssige Materialien oder auch Gewebe sind Abstrichen grundsätzlich vorzuziehen. Die Keimausbeute ist aufgrund der präanalytischen Labormethodik (Anreicherung) in der Regel größer als bei anderen Untersuchungsmaterialien. Auf ausreichende Mengen ist bei Punktaten zu achten (ausreichend sind in der Regel 10 ml, bei Eitermaterialien reichen auch kleinere Volumina).

Entnahmebesteck

Steril verpackte Tupfer (für große Flächen: blaue Abstriche / kleine Flächen: rote Abstriche), Röhrchen mit Transportmedium. Das Medium in den Transportröhrchen verhindert die Austrocknung vorhandener Bakterien, es ist kein Nährmedium und unterstützt somit nicht das Wachstum der Bakterien.

Feiner Tupfer
Transportmedium: feiner Tupfer,
nicht für flüssige Materialien oder Gewebe

Spezielle Abstrichbestecke und Transportmedien sind für einige molekularbiologische Untersuchungen (PCR) erforderlich und im Labor anzufordern (C. trachomatis, N. gonorrhoeae,
Papillomaviren aus dem urogenitalen Bereich). Flexible (Drahtgestelltupfer) schmale Tupfer für nasopharyngeale Abstriche (Pertussis) oder auch Urethralabstriche.

 Entnahmetechnik

Bei Abstrichen von trockenen Körperarealen empfiehlt sich die vorherige Befeuchtung des Tupfers mit steriler, physiologischer Kochsalzlösung. Die Gewinnung des Untersuchungsmaterials erfolgt durch Abrollen des Watteträgers und Benetzung der gesamten Oberfläche. Abstriche von Ulzerationen werden nach Entfernung vorhandener nekrotischer Areale vom Rande des Ulkus, Abstriche von oberflächlichen Abszessen nach Reinigung der Oberfläche bzw. nach Eröffnung des Abszesses aus der Tiefe genommen.

Lagerung

Bis zur Verarbeitung im Labor Lagerung bei 4 °C (Kühlschranktemperatur).

Entnahmebesteck

Sterile Probengefäße mit Schraubverschluss (z.B. 10 ml Probengefäße, 100 ml Schraubverschlussgefäße, Blutkulturmedium).

Entnahmetechnik

Punktion unter sterilen Bedingungen und dann Überimpfung des Untersuchungsmaterials in die dafür vorgesehenen Gefäße. Bei zu erwartenden niedrigen Keimzahlen kann eine Anreicherung über Verimpfung eines Aliquot in Blutkulturnährmedien (aerobe und anaerobe Flasche) vorteilhaft sein.

Lagerung

Nativmaterial wird bei 4 °C gelagert, Untersuchungsmaterialien zur Anreicherung in Blutkulturflaschen bei Raumtemperatur.

Gleiches Verfahren wie bei Punktaten.

Lagerung

Nativmaterial wird ebenso wie Untersuchungsmaterialien zur Anreicherung in Blutkulturflaschen bei RT gelagert.

Entnahmebesteck

Sterile, festverschließbare Probengefäße (unterschiedliche Größen).

 

Entnahmetechnik

Nach einer entsprechenden Vorbehandlung Überführung der Untersuchungsmaterialien in die dafür vorgesehenen Gefäße. Zur Vermeidung der Austrocknung der Materialien Hinzufügung von physiologischer Kochsalzlösung (bei kleineren Materialien reichen einige Tropfen, bei größeren Materialien bis zu 1 ml physiologischer Kochsalzlösung)

Lagerung

Bei 4 °C

Punktionstechnik

Nach Desinfektion der Punktionsstelle (mindestens 30 Sekunden Einwirkung des Desinfektionsmittels) Haut trocknen lassen oder mit sterilem Tupfer abwischen. Die Punktionsstelle sollte danach nicht mehr berührt werden. Blut unter aseptischen Bedingungen vom Patienten entnehmen (z. B. steriles Überleitungsschlauchsystem, Spritze etc.). In der Regel wird eine periphere Vene punktiert, eine Entnahme aus einem liegenden Katheter ist auf Grund der Kontaminationsgefahr nicht anzuraten.

Inokulation der Blutkulturflasche

Die Kappen der Blutkukturflaschen entfernen und das Durchstichseptum mit alkoholischen Präparaten desinfizieren. Ein Blutkulturset besteht aus einer aeroben und aus einer aneroben Blutkulturflasche. Die Blutkulturflaschen mit jeweils 3-10 ml (optimal 8-10 ml) beimpfen. Spezielle Medien (PEDS-Flaschen) für die Pädiatrie können mit 1-3 ml inokuliert werden.

Hinweise

Zuerst ist die aerobe Flasche zu beimpfen, Blutkulturflaschen nicht belüften. In der Blutkulturflasche besteht Unterdruck. Die Entnahmestelle, sowie Entnahmedatum/-zeit müssen auf dem Begleitschein und auf den Flaschen vermerkt werden.

Entnahmezeitpunkt

Bei septischen Patienten ist es empfehlenswert, die Blutkulturen vor oder möglichst früh im Fieberanstieg zu entnehmen (und vor Beginn der antibiotischen Therapie). Die Entnahme von zwei Blutkultursets aus zwei unterschiedlichen Entnahmestellen erhöht die Sensitivität der Blutkulturdiagnostik und erleichtert die Interpretation der Relevanz eines nachgewiesenen Erregers.

 Bei akuter infektiöser Endokarditis sollten mindestens drei Blutkultursets vor Therapiebeginn aus verschiedenen Entnahmestellen innerhalb einer Stunde abgenommen werden. Bei subakuter Endokarditis ist es empfehlenswert, mindesten 3-4 Blutkultursets innerhalb von 24 h abzunehmen.

Lagerung/Transport

Der Transport der beimpften Blutkulturflaschen ins Labor muss zeitnah erfolgen.

Bis zur Verarbeitung im Labor sollten die Blutkulturflaschen bei Raumtemperatur aufbewahrt werden. Wurden die Blutkulturflaschen trotzdem bereits bei 37°C im Brutschrank vorbebrütet, muss dies unbedingt auf dem Begleitschein angegeben werden.

Entnahmebesteck

Entsprechende sterile, verschließbare Probengefäße.

Entnahmetechnik

Entfernung des Kunststoffmaterials unter sterilen Bedingungen (Desinfektion der Insertionsstelle). Nach Trocknung der Desinfektionsmaterialien wird der Kunststoff entfernt und die Spitze in einer Länge von ungefähr 4-6 cm abgeschnitten und in die sterilen Gefäße verbracht. Hinzufügung von steriler, physiologischer Kochsalzlösung (1-2 ml)

Entnahmebesteck

Entsprechende sterile, verschließbare Stuhlgefäße.

 

Entnahmetechnik

Auffangen des Stuhls mit einem "Stuhlfänger", alternativ kann dafür auch quer unter der Toilettenbrille gespanntes Toilettenpapier verwendet werden. Für Stuhluntersuchungen sollte das Stuhlröhrchen bis zu einem Drittel (1/3) mit Stuhl von verschiedenen Stellen, bevorzugt aus Bereichen mit Blut- und/oder Schleimhautauflagerungen, befüllt werden.

Lagerung

Auf Grund möglicher Keimanreicherung sollten die Materialien bis zum Transport unbedingt bei 4 °C gekühlt werden

Entnahmematerialien

Orientierender Bakteriennachweis mittels Uricult (ggfs. Vorbebrütung extern oder nach zeitnahmem Transport im Labor). Für speziellere Fragestellungen erlauben native Urine (10 ml Urinmonovetten (ggfs. auch 100 ml Schraubverschlussgefäße) eine differenziertere mikrobiologische Aussage über Leukozyten und Leitkeime bzw. deren Keimzahlen.

Mittelstrahlurin (ca. 10 ml), Katheterurin (ca. 10 ml; Einmalkatheter, Punktionsurin, suprapubischer Katheter, Dauerkatheter).

Die Entnahme über Dauerkatheter sollte zur Vermeidung von Kontaminationen durch eine bestehende Bakterienkolonisation über einen frisch gelegten Dauerkatheter erfolgen!

 

Entnahmetechnik

Morgenurin ist am aussagekräftigsten. Zur Vermeidung einer Kontamination sind die allgemeinen Richtlinien zur Entnahme von Mittelstrahlurin unbedingt einzuhalten und dem Patienten zu erklären. Nach gründlicher Händewaschung erfolgt 
beim Mann: die Reinigung der Glans penis mit Tupfer und reinem Wasser;
bei der Frau: die Reinigung der Vulva mit feuchtem Tupfer von vorne nach hinten, zweimalige Wiederholung mit jeweils frischem Tupfer, Säuberung des Orifiziumbereichs mit viertem Tupfer.
Dann wird die mittlere Harnportion in entsprechenden Gefäßen aufgefangen.

Bei Dauerkatheterträgern erfolgt die Gewinnung des Urins durch Punktion einer sorgfältig desinfizierten Stelle des proximalen Katheterteils, nicht aus dem Auffangbeutel!

Lagerung

Auf Grund möglicher Keimanreicherung sollten die Materialien bis zum Transport unbedingt bei 4 °C gekühlt werden.

Downloads Präanalytik und Probenentnahme

  • Präanalytik.pdf 362 KB
  • Probenentnahme.pdf 345 KB